‘Gezondheidszorg’, zo citeert Martien Bouwmans oud-hoogleraar gezondheidseconomie Guus Schrijvers aan het begin van zijn boek, ‘is niet alleen medisch handelen. Oók de vraag hoe het georganiseerd is en betaald wordt en hoe de machtsverhoudingen liggen, bepalen het functioneren ervan.’
En omdat de huidige organisatie van de Nederlandse zorg veel gebreken kent, die door de traditionele manier van organiseren en de vigerende machtsverhoudingen in de sector bestendigd worden, besloot hij daar een boek over te schrijven: Het zorgstelsel ontrafeld.
Recht van spreken
Bouwmans heeft recht van spreken. Hij heeft bijna veertig jaar gewerkt in de organisatie en de bekostiging van de zorg. Als fractiemedewerker van de PSP (later opgegaan in GroenLinks), als beleidsmedewerker gezondheidszorg bij vakcentrale FNV, als manager zorg bij het zorgkantoor van zorgverzekeraar Agis (opgegaan in Zilveren Kruis), als beleidsadviseur eerstelijnszorg bij brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland en als organisator van cursussen over de samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten.
Een leven lang dus, kijkend met een eerder links dan rechts georiënteerde economische blik. En dat heeft een zeer verhelderend boek opgeleverd.
Versplinterd
Om maar meteen een veelvoorkomend misverstand uit de weg te ruimen: het kwaad schuilt niet in ‘de marktwerking’ en ook niet in de te grote macht van de zorgverzekeraars, aldus Bouwmans. Die laatsten hebben volgens hem eerder te weinig macht. ‘Over welke marktwerking hebben we het eigenlijk?’ vraagt hij. Samenwerking in de eerstelijn bijvoorbeeld wordt ernstig bemoeilijkt door de wijze waarop de individuele zorgverlener betaald wordt (per verrichting) en de wijze waarop die zorg nu (totaal versplinterd) is georganiseerd. Vrije vestiging maakt het zorgverleners mogelijk zich overal te vestigen in de organisatievorm die ze zelf kiezen. Dat is marktwerking bij uitstek, maar het heeft niets met de zorgverzekeraars te maken. En het is volkomen disfunctioneel is als we meer samenwerking bewerkstelligd willen zien, zegt Bouwmans. En hij heeft niet alleen een mening over de eerstelijn.
Bijvoorbeeld als hij antwoord geeft op de vraag: hoe komen nieuwe technologieën, technieken en behandelingen in het verzekerde zorgpakket terecht? Veel onderzoek in de universitair medische centra leidt tot nieuwe behandelingen, schrijft hij. Vaak dure, nog experimentele technieken. Maar of ze beter zijn moet dan vaak nog bewezen worden.
Medisch specialisten die verwachten dat ze er hun patiënten beter mee kunnen behandelen, zullen die technologie aan willen schaffen en patiënten hebben daar niets op tegen. De raad van bestuur van het ziekenhuis zal proberen tot een bedrijfseconomische beoordeling te komen of zo’n nieuwe technologie nodig is, maar wil ook de relatie met z’n medisch specialisten niet verstoren en zo’n robot kan helpen om het ziekenhuis voor bepaalde behandelingen op de kaart te zetten. Zorgverzekeraars ten slotte zullen in hun onderlinge concurrentiestrijd niet de verdenking op zich willen laden een mogelijke medische verbetering om economische redenen een halt toe te roepen. Gevolg: 21 ziekenhuizen met peperdure Da Vinci-operatierobots, waarbij nooit een overkoepelende afweging heeft plaatsgevonden of de Nederlandse zorg die allemaal nodig heeft.
Haat
Ander voorbeeld: de haat onder zorgaanbieders tegen de zorgverzekeraars. Die dateert al van 1912, toen de Nederlandse overheid voor het eerst tot een nationale, wettelijke regeling van een ziekenfonds probeerde te komen. Het verzet daartegen van het toenmalig Nederlands Medisch Genootschap (later KNMG) was groot. Zo groot, dat het pas 20 jaar later onder de Duitse bezetter lukte om een nationaal ziekenfonds in te voeren.
Artsen wilden niet lastig gevallen worden door een contracterende partij die op basis van prijs en kwaliteit zaken bij hen kon afdwingen. ‘De verdere ontwikkeling van het ziekenfondswezen kunt u met gerustheid overlaten aan de geneeskundigen zelf’, schreef een eminent gezelschap van 40 hoogleraren geneeskunde al in 1912 aan de Tweede Kamer.
En ze kregen het voor elkaar. Artsen hebben hun machtspositie ten opzichte van de ziekenfondsen tot 2006 behouden door middel van de contracteerplicht; elke nieuwe zorgaanbieder moest verplicht door het ziekenfonds gecontracteerd worden. Pas met de stelselwijziging van dat jaar werd het zorgverzekeraars bij wet mogelijk gemaakt om aanbieders die slechte of te dure zorg leverden, niet te contracteren. Hoewel, via het beroemde artikel 13 in de Zorgverzerzekeringswet (ZVW) – het zogenaamde hinderpaalcriterium - wordt ook aan niet-gecontracteerde zorgverleners nog altijd zo’n 75% vergoeding gegarandeerd.
16.000 euro
Er wordt veel geklaagd over de macht van de zorgverzekeraars in het huidige stelsel. Maar wie de historische reconstructie van Bouwmans leest, kan zich niet aan de indruk onttrekken dat het met die macht wel meevalt. En dat het van groot belang is dat zorg en welzijn door een serieuze countervailing power met de wetten van de economie worden geconfronteerd.
Want de kosten stijgen alsmaar verder. In 2022 zullen de kosten voor zorg en welzijn per Nederlander voor het eerst de 6000 euro op jaarbasis overschrijden. En de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) waarschuwt dat dat bedrag in 2060 wel eens opgelopen kan zijn naar 16.000 euro. Tegen die tijd zou onze beroepsbevolking voor minimaal een kwart in de zorg werken…
Wijkcentrum
Terug naar de eerstelijn – waar huisarts, apotheek en fysiotherapeut hun werk doen. Daar voelt Bouwmans zich het meest thuis. Het is het domein waarin hij jarenlang als beleidsadviseur actief is geweest.
Zijn vraag luidt: ‘is het mogelijk de ondoelmatige, productiegedreven en vaak nodeloos ingewikkelde bekostiging in de eerstelijnszorg te veranderen, tegelijkertijd met het creëren van een betere infrastructuur die uitnodigt tot samenwerking tussen professionals in plaats van eigen terreinen afbakenen en die prikkels in zich heeft om méér aan preventie te gaan doen?’
In Bouwmans’ ogen is het wijkcentrum de oplossing – een plek die bekostigd wordt vanuit zowel de zorgverzekeraars als de gemeente, waar huisartsen, apotheker, thuiszorg en wijkteam onder één dak functioneren en waar zorgverleners als fysiothepeuten, specialisten ouderenzorg, praktijkondersteuners GGZ, diëtisten en leefstijlcoaches – mits geïnteresseerd in multidisciplinaire samenwerking – welkom zijn. Een wijk-, zorg-, en welzijnscentrum, waar de verschillende domeinen/leefgebieden conform de beginselen van positieve gezondheid met elkaar zijn verbonden. Dat centrum heeft via de databestanden van met name Vektis -de dataverzamelaar van de zorgverzekeraars – goed inzicht in de lokale zorgvraag, de zorgzwaarte en de toekomstige ontwikkeling daarvan, evenals in de daaraan verbonden kosten. De huisarts wordt er niet betaald naar aantal consulten, maar via een inschrijftarief per patiënt, dat afgestemd is op de zorgzwaarte van de patiëntenpopulatie en het cliëntprofiel.
De balans
Met de zorgverzekeraars zijn beleidsmatige, langjarige afspraken gemaakt over de inzet van het op zorgzwaarte van de ingeschreven patiënten gebaseerde beschikbare budget en de te bereiken doelen. Binnen het centrum is er grote vrijheid om te bepalen hoe die doelen bereikt moeten gaan worden. Geen 10-minuten consults meer; preventieve inzet van fysiotherapie; aandacht voor voeding; spreekuren van medisch specialisten om onnodige ziekenhuisopnames te voorkomen en ga zo maar door.
Aan het eind van het jaar wordt de balans opgemaakt: houdt het centrum over van zijn budget, dan kan het een deel van het ontstane voordeel behouden, ter investering in betere zorg en/of beloning. Is er een tekort, dan volgt een gesprek over wat er nodig is om de doelen een jaar later alsnog te kunnen halen.
Organisatiegraad
Deze op data gebaseerde, wijkgerichte aanpak via integrale zorgteams, op preventie gericht, zou wel eens heel veel voor onze kreunende eerstelijn kunnen gaan betekenen, denk je dan.
De grap hier is: het concept wijkcentrum is allesbehalve nieuw en onder de naam gezondheidscentrum sinds de jaren zeventig in opmars in ons land. Het is echter de betaling-per-verrichting, gecombineerd met (onder meer) het recht op vrije vestiging, die het solo-ondernemerschap van huisartsen interessant genoeg houdt en een verdere opschaling van de eerstelijn volgens bovenbeschreven model in de weg staat. Bouwmans: ‘Van de huisartsenpraktijken zit anno 2020 nog bijna de helft in de achterkamer alléén of met z’n tweeën een huisartsenpraktijk te voeren. (…) Substitutie (verplaatsing) van zorg vanuit het ziekenhuis is op deze wijze niet mogelijk. Evenmin is de (…) eerstelijnszorg op deze manier ooit bij machte een rol van betekenis in, bijvoorbeeld, een pandemie te spelen. Daarvoor is een hogere organisatiegraad nodig.’
Natuurwet
Het lijkt een natuurwet: hoe welvarender we met z’n allen worden, hoe meer zorg we nodig hebben. En gezien de internationale voorbeelden – overal in rijke landen worstelen overheden met het onder controle houden van de zorgkosten – is het in ieder geval een vraagstuk dat bij toenemende welvaart per definitie de kop op steekt.
Des te belangrijker is het dat er wordt nagedacht hoe die voortgaande zorgexplosie het hoofd te bieden en betaalbaar te houden. Des te belangrijker is het ook dat zorgverleners, maar ook burgers, leren door een economische bril naar de zorg te kijken.
Dit boek van Martien Bouwmans is een perfecte gids om je die kijk eigen te maken. Het is helaas wat slordig uitgegeven – een goede eindredacteur was welkom geweest – maar ontrafelen doet het.
