Het Hof weersprak daarmee de eerdere opvatting van het OM dat voorrang had gegeven aan het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Die vrije keuze, zo meende het Hof, hing af van een adequate diagnose en de volledige geïnformeerdheid van de patiënt. Daarom was het recht op zelfbeschikking begrensd: de wetgever diende mensen te beschermen tegen de verkopers van valse hoop.
Alle grote idealen hebben een zelfkant. Ze zijn vaak te mooi om waar te zijn. Dat geldt nadrukkelijk ook voor het ideaal van de keuzevrijheid, zeker in de context van de zorg. We gaan er vanuit dat mensen, gegeven de belemmeringen van hulpbehoevendheid, ziekte, ouderdom en andere handicaps, zo veel en zo lang mogelijk de regie moeten kunnen houden over hun eigen leven. Maar die keuzevrijheid kent zowel uitwendige als inwendige grenzen. De vrije keuze van de één kan leiden tot overlast voor de ander. Keuzemoeheid treedt op zodra we worden geprest om te kiezen tussen energieleveranciers, zorgverzekeraars of telecom-providers: we hebben ook graag de keuze om dergelijke keuzes aan anderen over te laten. Vrijheid betekent tenslotte ook zelfbegrenzing en matiging van behoeften, waardoor we ontsnappen aan pathologisch koopgedrag, hebzucht, seksbelustheid, overmatige eerzucht en andere verslavingen.
Maar de belangrijkste grens van de keuzevrijheid is wellicht dat de mate van autonomie, mondigheid en zelfredzaamheid van mensen geen simpele gegevenheden of uitgangspunten zijn. Mensen verschillen in de benodigde kennis, kracht en vaardigheid om weloverwogen te kunnen kiezen. Het grootschalig misbruik dat de zorgbemiddelaars van het Rotterdamse Uenzo konden maken van hun doorgaans laag opgeleide en kwetsbare pgb-klanten, laat zien dat die zelfredzaamheid in veel gevallen een opgave is en geen feit. In de zorg is consumentensoevereiniteit meestal een mythe.
Ik krijg hier hulp uit onverwachte hoek: die van het moderne marketingdenken. In het zojuist verschenen Het boodschappenbolwerk onderstreept Frits Kremer dat een zelfbewuste merkenpolitiek ervan uitgaat dat niet de vraag het aanbod bepaalt maar het aanbod de vraag. De tegenstelling tussen pull- en pushmarketing is volgens hem achterhaald. Iedere ondernemer weet dat de behoeften van consumenten tot op zekere hoogte kunnen worden gevormd en gestuurd. Een echt merk verschuilt zich dan ook niet achter de mythe van de soevereine consument. Het zendt een krachtige eigen boodschap uit en twijfelt er niet aan dat die door de consument wordt opgepikt.
Dit raakt het hart van de omslag van aanbod- naar vraagsturing en van professionalisme naar klantgerichte marktwerking waar de zorgsector nu al decennia mee worstelt. Als we onze marketingman volgen heeft die transformatie ons opgezadeld met een even onwerkbare als achterhaalde ideologische tegenstelling. Goed beschouwd gaat het hier om de klassieke tegenstelling tussen paternalisme en populisme. Vraagsturing in de zorg leidt gemakkelijk tot wat je ‘zorgpopulisme’ zou kunnen noemen: het spiegelbeeld van het klassieke paternalisme van professionals die op een dwingende manier beter denken te weten wat goed voor u is dan uzelf. De cliënt is de laatste instantie die zijn eigen behoeften en zorgvraag definieert, waaraan instellingen en professionals maar hebben te voldoen. De vrager (de kiezer) heeft altijd gelijk.
De moderne mediademocratie lijdt aan hetzelfde dilemma. En net als in de zorg kan het populisme ook hier alleen worden overwonnen door het paternalisme opnieuw uit te vinden, dus door een nieuw evenwicht te zoeken tussen aanbod- en vraagsturing. Dat betekent in beide domeinen eerherstel voor de autonome professional. Het is legitiem om beter te weten wat goed is voor een ander dan die persoon zelf. Het is legitiem om mensen tegen zichzelf in bescherming te nemen en aan te spreken op hun betere ik. Omdat mensen vaak niet precies weten wat ze willen, omdat ze verschillende dingen tegelijk willen, en omdat ze misschien willen wat ze moeten willen onder invloed van groepsdruk, reclame, de baas, de pastoor of de imam.
Wellicht kan dit nieuwe evenwicht worden gevonden in een ‘zwak’ of ‘libertair’ paternalisme. De zorgrelatie is een wisselwerking tussen professionele zorgverleners en zorgbehoevenden waarbij aanbod en vraag elkaar vormgeven in een dialogisch proces. In die dialoog heeft geen van beide partijen de waarheid in pacht. Geen van beide is sturend of soeverein. Ook in de democratische politiek is de volkswil niet soeverein, maar vormt zij zich pas in wisselwerking met de autonome visie van politieke professionals. Het is jammer dat dit inzicht voor Rita Verdonk te vroeg en voor Sylvia Millecam te laat komt.
Over Dick Pels
Socioloog en filosoof Dick Pels is essayist voor onder andere NRC Handelsblad, de Volkskrant, De Groene Amsterdammer en Hollands Diep. Hij is (hoofd)docent maatschappijtheorie en sociale filosofie aan de universiteiten van Amsterdam en Groningen. Daarnaast is hij een van de oprichters van de progressieve denktank Waterland.
